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Strong Heart, Strong Life

PC版問診表をご利用ください

当院を受診される予定の皆様へ

従来の、来院から初診時相談までの流れ

  1. 実際に皆様にご来院頂き、問診表(患者用アンケート)を記入して頂く
  2. ご記入頂いた住所・連絡先等の情報を、医院側が確認及び登録をする
  3. ご記入頂いた情報の確認、及び現在の症状の把握を目的とした初診時相談をする

上記のような段階を踏んでおりました。


PC版問診表をご利用頂いた場合

ご来院時には既に、住所・連絡先等の基本情報の確認・登録及びある程度の現状把握が済んでおりますので、上記項目③の初診時相談が従来と比較して円滑かつ短時間で済むようになり結果として、初診時相談料の削減につながります。
初診をご検討されている方は、是非こちらのPC版問診表をご利用下さい。

なお、ご記入いただいた個人情報が外部に漏れることは一切ありません。
また、PC版問診表のご利用を中断するようなケースでも、既にご記入いただいた情報が記録されるようなことはありませんので、ご安心ください。
(ブラウザに残るのでは?等のご懸念がある場合は、ブラウザの履歴の削除や一時ファイルの削除などを行ってください。)

 

PC版問診表をご利用ください

下記に必要事項をお書き添えの上、末尾の送信ボタンをクリックしてください。
後ほど、担当より折り返しのご連絡を差し上げます。

なお、メール上での医療相談、及びお電話上での医学的なご質問にはお答えできません。
ご質問・ご相談に関しましては、ご来院当日に対応をさせて頂きたいと思いますので予めご了承いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。

*は、入力必須項目です。

基本情報

*お名前 姓:  名:
*フリガナ 姓:  名:
*性別 男性    女性
*生年月日 西暦年  月  日  満
*ご職業 会社員    公務員
専門職(医師、弁護士、会計士、建築士等)
自営・会社経営    学生    その他
メールアドレス
確認のための再入力
*ご住所1 都道府県  市区町村
番地
ご住所2 アパート・マンション名等:
*電話番号 昼間に連絡可能な連絡先をご記入下さい。
なお、ご記入いただいた番号が下記のいずれの番号かもご選択下さい。
番号:
例 028-688-8100
ご自宅番号    携帯番号    勤務先番号

お口の中に関する質問

*症状について
(複数選択可)
痛みがある
歯    歯肉    その他
※ 上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。
取れた
詰め物    かぶせもの    ブリッジ
見た目に問題がある
欠けた    変色・着色    歯並び    その他
※ 上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。
上記以外
入れ歯の不具合    全体的な検査希望    その他
※ 上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。
*最も気になる部位(場所)はどこですか(複数選択可能)
右上の前歯 左上の前歯
右上の小臼歯 左上の小臼歯
右上の大臼歯 左上の大臼歯
 
右下の大臼歯 左下の大臼歯
右下の小臼歯 左下の小臼歯
右下の前歯 左下の前歯
現在のお口の中のお悩みに関する経緯等ございましたらご記入ください。なお、ご記入いただいた内容に対しては、初診相談時にお答え致しますので予めご了承ください。
*麻酔について 今までに歯科治療において、麻酔注射で異常はありませんでしたか?
麻酔の経験なし    なかった    あった
※ どのようになりましたか?
  上記の「あった」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。
*抜歯について 今までに抜歯で異常はありませんでしたか?
抜歯の経験なし    なかった    あった
※ どのようになりましたか?
  上記の「あった」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

全身に関する質問

全身について
*一部入力必須)
*今現在かかっている、もしくは過去にかかったことのある疾患はありますか?
(複数選択可)
高血圧    心臓疾患    肝臓疾患
糖尿病    悪性新生物(がん)   特に疾患はない
その他
※ 上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。
*アレルギーはありますか?
はい    いいえ
※ 上記の「はい」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。
薬 剤
食べ物
その他
*現在服用しているお薬はありますか?
ある    ない
※ 上記の「ある」にチェックを入れた方は、お薬についてお書き添えください。

お薬の名前がわからない場合、「骨粗鬆症の薬」「血圧を下げる薬」などでも構いません。なお、服用されているお薬の種類特定のため、ご来院当日にお薬をご持参ください。
  
*女性の方、現在妊娠中または授乳中ですか?
はい    いいえ
※ 上記の「はい」にチェックを入れた方は、何ヶ月かをお書き添えください。
  妊娠ヶ月
  または、生後ヶ月のため授乳中

その他の質問

その他 当院のことを、どうやってお知りになりましたか?
ホームページ    知人・ご家族の紹介    その他

ご協力ありがとうございました。
お書き添えいただいた内容を送信する場合は、下記のプライバシーポリシーをご確認いただき、同意の上で「問診表の記入内容を送信する」ボタンを1回だけクリックしてください。

プライバシーポリシー

個人情報保護方針

KANEKO DENTAL OFFICE(以下「当院」)は、患者の個人情報を保護することが重要であることを認識し、当院全スタッフに個人情報保護の重要性の理解と取り組みの精度向上に努めるとともに、 下記の「個人情報保護方針」を定め、実践してまいります。

1.個人情報の取得・利用目的

  1. 当院は、患者の個人情報を、業務の遂行上必要な限りにおいて利用致します。
  2. 当院は、目的の範囲内で患者本人の同意に基づいて情報を取得し、取得目的以外の用途では利用致しません。

2.個人情報の管理・保護

当院は、患者から取得した個人情報を厳重に保全し、これを継続的に管理します。

取得した個人情報の紛失、破損、損壊、改ざん及び漏洩の予防に努め、不正アクセス もしくはコンピューターウィルス等に対するセキュリティ上の適切な安全対策を講じます。

万が一、漏洩や棄損といった事象が発生した際には、速やかに対処し、再発防止のための是正を行います。

3.個人情報の第三者への提供について

当院は、下記の場合を除き、患者から取得した個人情報を第三者に対して開示・提供は致しません。

  1. 患者本人の同意がある場合
  2. 関係諸法令に基づく場合
  3. 公衆衛生や、人命・財産等を保護する必要があり、本人の同意を得ることが困難な状況にある場合
  4. 国、地方自治体、もしくはそれらから委託を受けた第三者が、法令に基づいて行う業務の遂行に協力する必要が生じた場合

4.取引先・リンクサイトについて

当ウェブサイトは、本ポリシーが適用されない他のウェブサイトへのリンクが含まれる場合があります。当院は、それらウェブサイトのプライバシーに関する方針または内容について責任を負いませんので、各ウェブサイトのプライバシーポリシーをよくお読みくださいますよう予めご了承ください。

5.個人情報保護・管理の継続的改善

当院は、取得した個人情報の保護と管理の取り組みについて、継続的改善を実施してまいります。

KANEKO DENTAL OFFICE
院長 金子泰英

6.お問い合わせへの対応

当院は、保有する個人情報に対するお問い合わせに対し、受付の体制と手順を整備し迅速に対応致します。

当院の個人情報取り扱いに関するお問い合わせにつきましては、下記までご連絡ください。

  • KANEKO DENTAL OFFICE 個人情報取り扱いに関する窓口
  • 所在地:〒321-0963 宇都宮市南大通り1-3-8
  • TEL:028-688-8100 

なお、直接ご来院いただいてのお問い合わせは、お受けいたしかねますので、予めご了承ください。


  


住所・電話
〒321-0963 宇都宮市南大通り1-3-8
地図・アクセスマップ
TEL:028-688-8100 / FAX:028-688-8200
診療時間
急患対応…9:00~9:30
一般診療…9:30~11:30/14:30~18:00
※土曜日の午後は14:30~16:30です。
金子デンタルオフィス 診療科目
・一般歯科・矯正歯科口腔外科

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